Boris Berenzon Gorn.
A Jeannette Gorn en su cumpleaños presencia y esencia de mi ser
“El precio que pagamos por nuestra avanzada
civilización es una pérdida de felicidad a través
de la intensificación del sentimiento de culpa”.
Sigmund Freud
La pandemia por COVID-19 ha puesto a los seres humanos a prueba en torno a la protección de la salud. Ante la inmediatez marcada por la atención de las afecciones físicas causadas por el nuevo virus, está generalizándose de manera paralela una pandemia coligada a la salud mental. El confinamiento no es la única razón. En todo el mundo muchas personas han perdido a un familiar, amigo o conocido; las noticias están inundadas de dolor y de la amenaza a la estabilidad y la economía; el miedo se generaliza y la incertidumbre se plantea como la única constante en medio de la esperanza y la desazón.
Es natural que la salud mental se vea afectada ante ese panorama. Los casos de ansiedad y depresión se encuentran a la alza, y numerosos trastornos se ven exacerbados por las condiciones incontrolables que se generalizan. Sin embargo, es preciso admitir que la depresión mayor es uno de los temas más preocupantes de nuestro tiempo por sus posibles consecuencias fatales, que —si bien está siendo fomentado por las condiciones externas— se trata de un fenómeno casi inherente al mundo contemporáneo y que plantea numerosas interrogantes en cuanto a sus causas y tratamiento.
Una obra de publicación reciente que proporciona importantes claves para la comprensión del tema es la de Jesús Ramírez-Bermúdez, Depresión. La noche más oscura. Una mirada científica, publicada por la editorial Penguin Random House. Se trata de un texto amable y a cuya lectura puede acceder cualquier persona, sin importar su nivel de especialización en el tema, pero guiada por evidencia científica y análisis crítico que proporciona una mirada fresca y —solo en la medida de lo posible— libre de prejuicios en torno al problema de la depresión mayor como un tema de salud pública con un importante componente genético y social.
El texto de Ramírez-Bermúdez parte de la dificultad misma que plantea definir la depresión mayor, y admite que no se trata de una enfermedad sino de un trastorno que puede englobar diferentes tipos de casos y que plantea complejidades diagnósticas que solo los expertos saben identificar, pero que no debe ser confundido con el duelo, una condición natural humana ante las pérdidas. La depresión, en cambio, plantea un estado permanente de desinterés e incapacidad de ser feliz que —además— se distingue por la negación de las propias cualidades mediante la autohumillación y conmiseración, el dolor, la culpa e incluso la vergüenza. En este estado se generan patrones de pensamiento negativos que tienden a considerar el suicidio.
Lo que debe quedar claro es que la depresión no es una elección, no se resuelve con la “voluntad de ser feliz”; se trata de un padecimiento grave y multifactorial donde intervienen lo mismo las condiciones sociales en las que se desarrolla el individuo y su historia personal, como factores biológicos, entre los que destacan la predisposición genética. Ramírez insiste en admitir que la depresión no debe definirse como fenómeno biomédico o psicosocial sino como ambos.
Aunque la depresión ha sido llamada “el mal de nuestros tiempos”, lo cierto es que se trata de un problema histórico que ha sido definido biológicamente en fechas recientes. Sin embargo, desde la antigüedad griega ya se reconocía la “melancolía” como una condición específica de ciertos individuos causada por un supuesto exceso de “bilis negra” con arreglo a la reconocida teoría de los humores de Hipócrates. No fue sino hasta el siglo XIX cuando Pinel en su Tratado médico-filosófico de la alienación mental comenzó a definir con mayor precisión el cuadro clínico del padecimiento y aportó una importante clave para la caracterización de lo que atraviesan los pacientes con depresión: “Están dominados por una sola idea a la cual regresan de manera inevitable y que parece consumir todas sus facultades”. Luego, en 1856, el doctor Delasiauve introdujo por primera vez el término depresión.
El desarrollo de la psicoterapia fue un importante paso en favor de su definición. Según Ramírez-Bermúdez, el padre del psicoanálisis, Sigmund Freud describe la depresión severa a través de la pérdida de la pulsión del eros: “El cuadro de este delirio de insignificancia —predominantemente moral— se completa con el insomnio, la repulsa del alimento y un desfallecimiento, en extremo asombroso psicológicamente, de la pulsión que compele a todos los seres vivos a aferrarse a la vida”.
La definición actual de la depresión tiene, además, un importante componente clínico y científico donde convergen los conocimientos de disciplinas como la Medicina, la Psicología, la Epidemiología y las neurociencias. Algunos genetistas que estudian la depresión han proporcionado evidencias de una influencia hereditaria, mientras que biólogos moleculares y farmacólogos han desarrollado medicamentos antidepresivos que actúan sobre moléculas como la serotonina y la noradrenalina. Los científicos coinciden en que el aspecto mejor conocido de la depresión es un conjunto de estados mentales y comportamientos que pueden afectar la salud física y ponen en riesgo la vida.
A pesar de todo, a diferencia de otros trastornos mentales como la esquizofrenia, el autismo o el trastorno bipolar, la heredabilidad de la depresión mayor no es muy alta, por lo que para entenderla es preciso estudiar los factores ambientales. Jesús Ramírez los divide en dos tipos: los que representan una amenaza para la integridad física, psicológica y social del individuo (como la violencia en la comunidad o dentro del hogar), y los que significan una privación de necesidades básicas (como el abandono o la negligencia). La pobreza incluye ambos.
Asimismo, los efectos de estos factores son mucho más significativos en los primeros años de vida, pues intervienen en el desarrollo fisiológico del sistema nervioso, lo que puede ocasionar que en el futuro las personas desarrollen estados de depresión mayor. Las pérdidas a edades tempranas son un factor importante para considerar, sobre todo cuando se trata de alguno de los padres o la separación del núcleo familiar; también influyen el abuso sexual y el maltrato infantil. Sin embargo, en términos fisiológicos, sostiene Bermúdez, la investigación epidemiológica ha demostrado que algunos individuos son más vulnerables al estrés que otros. Existen personas con mayor riesgo genético de padecer depresión.
Quizás una de las lecciones más importantes de la obra consiste en reconocer que en la mayoría de los casos, la depresión no mejora de forma espontánea y se convierte en un problema crónico y recurrente, lo que afecta a la estructura más importante para la memoria y el aprendizaje: el hipocampo. Por eso la depresión debe tratarse, y el mejor método para hacerlo en los casos moderados y graves es la combinación de la psicoterapia y los medicamentos antidepresivos, siempre que sean recetados adecuadamente por un especialista. Ayudan el ejercicio y las actividades artísticas y culturales, es decir, al igual que las causas, las soluciones también son multifactoriales.
Pero la depresión es también un problema social. El autor lo llama “un termómetro o indicador de la salud de las sociedades y nuestra cultura”; habla de la violencia, la pobreza, el estigma, la desigualdad, la desterritorialización, la explotación ambiental. Desde esa perspectiva, la depresión no solo aqueja a individuos sino también a grupos. Demuestra todo lo que urge modificar en una sociedad, todo lo que es susceptible de mejora o extirpación. La depresión no puede ser considerada un tema aislado de salud: es un verdadero problema de salud pública.
Partiendo de las reflexiones que plantea la obra de Ramírez-Bermúdez —quien si bien trata de considerar ambos factores, se inclina más evidentemente por el científico que por el humanístico—, es preciso reconocer que se trata de una invitación, desde su trinchera, al diálogo transdisciplinario para la comprensión de la depresión mayor. Desde las humanidades y desde las ciencias, los estudios conjuntos plantean una mejor posibilidad de acercarse a la salud mental no solo mediante estudios clínicos sino también construyendo conceptos e incluso desechando aquellos que por sus implicaciones dejen de ser funcionales para la construcción epistemológica de los estados depresivos.
Bermúdez insiste en que aún queda mucho por estudiar, mucho por hacer para entender este problema que no puede diagnosticarse con un simple análisis de laboratorio y donde podrían —incluso— existir subtipos o condiciones diversas. En este sentido, el análisis individual de la construcción simbólica del entorno en la psique es fundamental. Si bien Bermúdez insiste en que su eficacia no ha sido ni comprobada ni desechada, el psicoanálisis es una puerta importante para la construcción del yo a través del análisis del inconsciente.
Pero, en última instancia, lo que aún falta es un verdadero tratamiento ontológico del problema. Ya conocemos las dimensiones biológicas, pero estas podrían interactuar dialécticamente con el ser en su concepción más amplia; es decir, no únicamente fisiológica. ¿Está en la condición humana la depresión?, ¿constituye la reflexión un camino directo hacia un estado depresivo?, ¿la aceptación de la inevitabilidad de la finitud incide en su desarrollo?, ¿cesa el dolor por la existencia una vez que el Prozac llega a la sangre, o solo se anestesia? Quizá no tendremos respuestas a esas interrogantes, pero lo que sí podemos hacer es trabajar en mejorar las condiciones sociales que se ha comprobado que inciden en el problema y asumir, desde la perspectiva individual, la necesidad de brindar y buscar ayuda.
Manchamanteles
Erich Fromm, en su obra Lo inconsciente social, sostenía que para entender al ser social era preciso analizar la acumulación de sus experiencias individuales. Para hacerlo, introdujo la noción de filtro social, definido por la represión de ciertos impulsos e ideas que influyen en el funcionamiento de la sociedad. En este sentido, la cultura estaría encaminada a mantener intacto todo lo inconsciente social. Descubrir lo que se encuentra en él podría construir colectividades más sanas y felices capaces de enfrentar la represión. Pero habría que considerar que lo reprimido no es universal, sino que varía en tiempos y espacios según lo exigen las propias necesidades y el patrón de supervivencia. Existiría, por lo tanto, una dimensión histórica y geográfica en el inconsciente social, de tal suerte que el arte y la locura se presentarían como interpretaciones propias con lógicas adversas, dependiendo de su lugar de origen, pero históricamente salvables. Hoy es casi imposible pensar que este acceso al inconsciente social sea una medida viable, aunque no deja de resultar interesante considerarlo.
Narciso el obsceno
Otra célebre de Freud: “En el duelo, ‘el mundo’ se ha hecho pobre y vacío. En la melancolía, en cambio, enigmáticamente el yo es quien se ha vuelto pobre y vacío”.
